생 활 기 록 부 ( 유 아 반)

1. 현 황

유아	성 명									성 별			남 · 여			( 사 진 )
	생년월일									입·퇴소 일 자			입소: 퇴소:
	주 소
	전화번호									혈 액 형
가족사항	영아와의 관 계			성 명		연령		학력		직 업 직 위			근 무 지 주 소 및 전 화 번 호					동겨여부
근무상황		근무시간 (영업시간)					휴일		예비란			보육희망시간	평 일				토 요 일
		평일			토요일								( )시( )분 부 터 ( )시( )분 까 지				( )시( )분 부 터 ( )시( )분 까 지
	부
	모
	기타
통원방법	□ 걸어서 □ 버스로 □ 자가용으로 □ 기타( )											집-원까지 소요시간			근무지-원까지 소요시간
	데려오는 사람(성명: 관계: ) 데려가는 사람(성명: 관계: )											( )시간( )분			( )시간( )분
												( )시간( )분			( )시간( )분
생 활 정 도			□ 상 □ 중 □ 하 □ 영세								보 육 료 감면여부			□ 면감 □ 경감 □ 유료

환경	주위 환경	□ 상업지 □ 공업지 □아파트 단지 □ 주택지 □ 교외 □ 기타( )				< 약 도 >
	주거 상태	□ 월세 □ 전세 □ 친척집, □ 자택 ( □ 단독주택 □ 아파트 )
		방의 개수 :
긴급연락방법	순위	성 명	관 계	무선호출,휴대폰, 전화번호	원까지 소요시간
	1순위				분
	2순위				분
	3순위				분

2. 유아의 발달 상황

유아의발육상황	출 산	□ 정상, □ 이상( ) □ 조산 ( 개월)		출 생 시 체 중	□
	부 모 근무시 양육자			출 산 시 부모연령	부 : 세 모 : 세
	수 유 방 법	□ 모유 □ 분유(제품명: ) □ 기타 ( )	젖뗀시기			( ) 개월
	발 육	걷기 시작 (생후 년 개월)
	언 어	발음 : □ 정확하다. □ 보통이다. □ 더듬거린다. □ 기타 ( )
		표현 : □ 하고 싶은 말을 잘한다. □ 더듬거리며 말한다. □ 말을 잘 하지 않는다.
	식 사	좋아하는 음식 : □ 많다. □ 조금 □ 없다.
		속 도 : □ 빠름 □ 보통 □ 느림
		방 법 : □ 혼자서 □ 도움받는다.
		특별히 좋아하는 음식 : 1. 2.
		특별히 싫어하는 음식 : 1. 2.
		유아가 음식을 먹지 않으려고 할 때 어떻게 하고 계십니까? □ 먹이지 않는다. □ 먹도록 권유한다. □ 억지로라도 먹인다.

유아의발육상황	간 식	시간 : □ 규칙적 □ 불규칙적 하루 ( 회) 좋아하는 간식 :
	병 력	심하게앓은 질 병	병명( ) 시기( 세 때) 치료기관( 병원) 병명( ) 시기( 세 때) 치료기관( 병원) 병명( ) 시기( 세 때) 치료기관( 병원)
		알 레 르 기 반 응	□ 무 □ 유 : 약품명 ( ) 물건명 ( ) 음식명 ( ) 기 타 ( )
		쉽게걸리는 질 병	병명 ( ) 치료방법 ( )
현재의건강및습관	건 강 상 태	□ 양호함 □ 보통 □ 허약함
	수 면	자 는 시 간 (오후 시)		□혼자서잔다. □부모와잔다. □ 형제와잔다. □ 기타( ) □많이잔다. □적게자는편이다. □기타( )
		일어나는시간 (오전 시)		□ 잠투정이 있다. □ 잠투정이 없다. □ 정한 시간에 일어난다. □ 깨어야 일어난다.
		낮 잠 시 간 ( 시)		□ 매일 잔다. □ 가끔 잔다. □ 재워준다. □ 혼자잔다
	배 설	대 변		□ 아침 □ 낮 □ 밤	습 관	□혼자서한다 □도와준다
		소 변		□ 자주 □ 보통 □ 가끔	습 관	□혼자서한다 □도와준다
	청 결	세 수		□혼자서한다 □도와준다	독특한 습 관
		이 닦 기		□혼자서한다 □도와준다
	놀이감	갖고 있는 놀이감 종류(예:인형) (계: 개) 특별히 좋아하는 놀이감 :
	놀 이	가장 빈번한 놀이종류 : □ 소꿉놀이 □ 병원놀이 □ 자동차놀이 □ 기타 ( ) 주로 노는 장소 : □ 집안 □ 골목 □ 놀이터 □ 기타 ( ) 주로같이 노는 상대 : □ 부 □ 모 □ 조부 □ 조모 □ 친척 □ 형제 □ 기타 ( )
	훈 육	주로 훈육을 맡은 사람 : □ 부 □ 모 □ 기타( ) 부와 모간의 훈육방식 : □ 일치 □ 불일치 부 의 훈 육 태 도 : □ 엄격한편 □ 보통 □허용적인 편 모 의 훈 육 태 도 : □ 엄격한편 □ 보통 □허용적인 편

3. 전염병 예방접종

종 류	1 회	2 회	3 회	추가	추가
B. C. G
DPT(디프테리아,백일해,파상풍)
경 구 용 소 아 마 비
홍 역
볼 거 리
풍 진
장 티 푸 스
일 본 뇌 염
콜 레 라
수 두
간 염
체 질 적 특 성	·헤르니마, 이질, 편비, 토사, 중이염, 비혈 (코피) ·감기에 잘 걸림(고열이 남, 기관지염, 편도선염) ·알레르기 체질(천식, 습진, 아토피성피부염, 식 물) ·약품에 영향받음(머큐로크롬, 반창고, 기타 : ) ·탈구되기 수움(어느 관절인가: ) ·경련을 일으킨 적이 있음 (연령: 세, 회)

4. 병력기록

병 명	질 병 발 생 년 월 일 및 질 병 의 정 도
	입 소 전	입 소 후

5. 성장에 관한 기록

구 분 측정시기
신 장 (□)
몸 무 게 (□)
비고 : 18개월 미만의 영아는 2월마다,
그 이상의 영유아는 6월 마다 측정·기록한다.						기록관리자: 인

6. 기타사항

유 아 의 애 칭		응급시 가고자 하 는 병 원	병 원 명: 의 사 명: 위 치: 전화번호:
버 릇
특히 흥미를 갖 는 물 건
보육상 중요한 사람과 시설
보육시 특히 주의해야 할 일과 유아에게 바 라 는 일